L'intubation trachéale est un geste usuel au bloc opératoire. L'utilisation d'un laryngoscope de Mac Intosh et d'une position appropriée (position amendée de Jackson) permet de réaliser sans difficulté la plupart des intubations trachéales. Toutefois, dans un certains nombres de cas, l'intubation est difficile voire impossible, que cette difficulté ait pu ou non être prévue à l'avance. L'intubation difficile et ses corollaires (intubation oesophagienne et ventilation inadéquate) sont responsables des trois-quarts des plaintes pour accident respiratoire en anesthésie (1). En situation d'urgence, les conséquences des difficultés d'intubation peuvent être plus dramatiques .

Afin de faire face à l'intubation trachéale difficile, de nombreuses techniques ont été proposées. Mais ces techniques sont peu de choses, si une stratégie n’est pas établie auparavant, stratégie qui permettra de positionner une technique dans la situation la plus appropriée. Ainsi, pour formaliser cette stratégie du contrôle des voies aériennes, des algorithmes d'aide à la décision ont été établis par des sociétés savantes comme l'American Society of Anesthesiologists (ASA) (2) et la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) (3). Ces algorithmes ont été accompagnés de recommandations sur le dépistage de l'intubation difficile, la composition du chariot d'intubation difficile, ou l'enseignement. Ces dernières années, la description de nouvelles techniques a rendu encore plus nécessaire ces algorithmes d'aide à la décision, voire leur actualisation en incorporant certaines des nouvelles techniques. En fait trois situations doivent être clairement individualisées : 1) la ventilation au masque impossible ; 2) l'intubation difficile prévue à l'avance ; 3) l'intubation difficile imprévue. La SFAR a proposé des algorithmes tout en laissant la porte ouverte à des algorithme personnels, adaptés aux compétences propres de l'anesthésiste ou aux circonstances particulières de son exercice (3). Pour chacune de ces situations nous discuterons l'algorithme de la SFAR et proposerons un algorithme personnel qui tente d'intégrer, chaque fois que possible les techniques récentes en particulier le masque laryngé pour l’intubation difficile, le Fastrach. De plus, ces algorithmes personnels sont présentés sous une forme simplifiée plus aisément mémorisable qu'un algorithme traditionnel. Il faut souligner que la conférence d'expert de la SFAR a constitué une avancée importante par rapport aux propositions de l'ASA car cette dernière n'avait pas clairement établi d'algorithme décisionnel avec un choix de techniques (2).   

Références

1. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia : A closed claims analysis. Anesthesiology 1990 ; 72 : 828-833 

2. American Society of Anesthesiology Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway
 Anesthesiology 1993 ; 78 : 597-602

Fig. 1. Algorithme de la SFAR devant une ventilation au masque inefficace. D'après Boisson-Bertrand et al. (3).

Fig. 2. Proposition d’algorithme simplifié devant une ventilation au masque inefficace. Cet algorithme simplifié ne montre pas toutes les options possibles de choix mais expose la séquence des étapes décisionnelles de manière plus facilement mémorisable. Les objectifs principaux de chaque étape sont mis entre parenthèses. A chaque étape, le réveil du patient doit être envisagé.

Fig. 3.  Algorithme de la SFAR devant une intubation difficile avec une ventilation au masque efficace. D'après Boisson-Bertrand et al. (3).

Fig. 4. Proposition d’algorithme simplifié devant une intubation difficile avec une ventilation au masque (VM) efficace. Cet algorithme simplifié ne montre pas toutes les options possibles de choix mais expose la séquence des étapes décisionnelles de manière plus facilement mémorisable. Les objectifs principaux de chaque étape sont mis entre parenthèses. A chaque étape, le réveil du patient doit être envisagé.

Fig. 5. Proposition d’algorithme simplifié devant une intubation difficile imprévue urgente (hypoxémie, détresse respiratoire). En dehors de ce choix d'autres, techniques (fibroscopie bronchique avec masque Fibroxy, oxygénothérapie transtrachéale) peuvent être utilisées mais en deuxième choix car elles sont moins rapides.